Zpět na seznam příspěvků

Zlomeniny předloktí

Poslední úprava: 22.12.2016 | Publikoval: MUDr. Lukáš Galek

Etiopatogenese :

  • nejč. přímý mechanismus – dopravní úrazy, sportovní poranění ( obvykle se obě kosti se lámou přibližně ve stejné rovině )
  • často strojové pracovní poranění spojené s velkou devastací měkkých tkání a kominucí kostí
  • nepřímo pádem na dlaň při extendované horní končetině
Zlomeniny předloktí

Typické dislokace :

  • šlacha bicepsu a supinatoru inzerují v horní třetině radia, pronátor teres ve střední třetině a pronator

kvadratus v dolní třetině, proto :

  • l. zlomenina v horní třetině : proximální úlomek radia je v supinaci a distální v pronaci
  • 2. zlomeniny ve střední a distální třetině – úlomky jsou zhruba ve středním ostavení

Obecně mají svaly předloktí tendenci tlačit dolní fagmenty do zkrácení a kosi se překrývají

Diagnostika :

  • anamnésa, mechanismus úrazu
  • dekonfigurace předlokí s omezením pohybu, vyšetření lokte a zápěstí
  • hps periferie
  • rtg : dvě na sebe kolmé projekce vč. loketního a zápěstního kloubu

klasifikace dle doc. Bartoníčka :

  • I. zlomeniny obou kostí
  • II. luxační zlomeniny ( Galeazziho zlomenina / Monteggiova zlomenina)
  • III. izolovaná zlomenina jedné z obou kostí (ulny / radia)

AO 22 :

  • A : jednoduché zlomeniny
  • Al : isolovaná zlomenina ulny
  • A2 : isolovaná zlomenina radia
  • A3 : zlomeniny obou kostí předloktí
  • B : zlomeniny s mezifragmentem
  • Bl : zlomeniny ulny s mezifragmentem
  • B2 : zlomeniny radia s mezifragmentem
  • B3 : zlomeniny obou kostí s mezifragmentem
  • C : tříštivé či komplexní zlomeniny
  • Cl : komplexní zlomenina ulny
  • C2 : komplexní zlomenina radia
  • C3 : komplexně obě kosti

Terapie :

z funkčního hlediska je možno na předloktí pohlížet jako na kloub, umožňující pronačně – supinační pohyby ( 90% v proximálním radioulnárním kloubu ) – z toho vyplývá nutnost exaktní repozice kostí a rekonstrukce kongruence kloubních ploch a zajištění dostatečné stability

konzervativní terapie :

  • izolovaná zlomenina ulny, kde je angulace menší než l0° a zachován vzájemný kontakt úlomků

více než 50% šířky diafýzy

  • nedislokovaná zlomenina radia – vzácná

sádrový obvaz

  • z mechanismu dislokace vyplývají zákonitosti imobilizace – dle Tošovského : u zlomenin v horní

třetině v supinaci, ve střední třetině v neutrálním postavení, v dolní třetině v pronaci

  • sádrový obvaz od horní třetiny paže až k hlavičkám metacarpů
  • doba znehybnění nemá být menší než 8 týdnů ( zvl. diafýzy potřebují delší čas než zlomenina

lokalizovaná periferněji )

funkční terapie dle Sarmienta

indikace operace :

  • dislokované zlomeniny, nejčastěji

1. dlahová osteosyntésa DCP dlaha 3,5 ( event. LC DCP 3,5 )

  • dnes je považována za základní techniku
  • nejen u zavřených ale i otevřených zlomenin až do III. st.
  • nejméně 3+3, výhodné je přikládat dlahu na laterální vyklenutou stranu radia
  • u tříštivých zlomenin je primárně indikovaná spongioplastika
  • moderní tendence k miniinvazivitě – „ podvlékané dlahy “

operační přístupy :

  • ulna bývá bezproblémová, neboť je prakticky v celém průběhu uložená subcutanně,

naopak radius je kryt ze všech stran svaly a uložen poměrně hluboko, navíc má proximální část těsný vztah k r. profundus n. radialis

  • začínáme s osteosyntésou radia, po té lze povolit turniket a ulnu syntetizovat bez něj

Thompsonův přístup :

  • relativní jednoduchost, kosmeticky příznivá jizva
  • není vhodný pro zlomeniny v obl. proximální třetiny radia
  • poloha na zádech, končetina ve flexi na hrudníku
  • kožní incise je na linii spojující laterální epikondyl humeru a proc. styloideus radii
  • cave : v podkoží r. superficialis n. radialis v distální třetině
  • subfasciální preparace probíhá v itervalu mezi laterální a dorsální skupinou extensorů, tedy mezi

m. extensor carpi radialis longus a m. extensor digitorum communis , proximálně je přísup limitován okrajem m. supinator

Henryho přístup ( dnes nejpoužívanější )

  • technicky náročnější, umožňuje však bezpečnou preparaci radia v celé jeho délce
  • poloha na zádech, končetiny na stolku v supinaci
  • kožní incise je v linii spojující šlahu m. biceps brachii a proc. styloideus ulnae – po mediálním okraji

mobilního valu laterálních svalů ( z kosmetických důvodů je ho vhodné v kubitální rýze zahnout )

  • cave : v podkoží v. cephalica společně s n. cutaneus antebrachii lat.
  • subfasciálně : odtáhneme laterální skupinu zevně vč. ramus superfitialis n. radialis,

naopak a. radialis mediálně

  • v proximální části preparujeme v intervalu mezi m. pronator teres a m. supinator

( uvoňujeme m. supinator a dle potřeby pronator, distálně deliberujeme diafýzu mediálním odtažením m. flexor pollicis longus )

Boydův dorsální přístup :

  • umožňuje preparaci hlavičky rádia a diafýzy ulny
  • kožní incise podél laterálního okraje ulny od olekranu v rozsahu distální l/4 –l/3
  • raspatoriem uvolníme úpon m. anconaeus na ulnu a sval odtáhneme laterálně
  • odetneme m. supinator a lig. anulare radii ( částečně ponecháme úpon na ulně pro nutnost reinzerce )
  • rozšíření distálním směrem je vedeno v intervalu mezi m. extensor a m. flexor carpi ulnaris

( v distální třetině : cave r. dorsalis n. ulnaris )

pooperačně rtg, kompresivní obvaz, časná rehabilitace, rtg za 6 týdnů, za 3 měsíe a za 6 měsíců

2. intramedulární osteosyntésa :

  • Prevotovy pruty v ocelové i titanové versi vyrábí Medin
  • TEN – titanium elastic nail ( Synthes )
  • True Flex ( Osteo ) – rotační stabilita zajištěná longitudinálními lamelami
  • ForeSight ( Smith end Nephew ) – předvrtané se statickým zajištěním šroubky
  • ideální pro příčnou zlomeninu ve střední části diafýzy ulny a radia
  • výhody : méně invazivní, kratší operační čas, nižší riziko poranění neurovaskulárních struktur, rychlejší

hojení zlomeniny – limitované mikropohybu, zachování okolního hematou i nezhoršeí vaskularizace fragmentů, kosmeticky výhodnější , …

operační technika :

  • pacient nejč. na boku, operovaná končitina na trakčním rámu, loket ohnut přes opěrku
  • nejdříve zavřená repozice trakcí , rtg kontrola
  • vstup implantace – nejč : ulna antegrádně přes olecranon, radius retrográdně přes obl. proc. styloideus

radii ( samozřejmě modifikováno konkretně dle manuálu k použitému typu osteosyntésy )

  • někdy je nutná oetvřená repozice
  • několikadenní analgetická imoblizace
  • Prevotovy pruty je nutno předem preformovat
  • Technika dle Hacketahla
  • někteří autoři doporučují i použití svazku K dtáů

3. zevní fixace :

  • je indikována u otevřených zlomenin III. stupně , či u zlomenin s velkou devastací

měkých tkání ( event. pouze přechodně do zhojení měkých tkání a poté konverse na vnitnří osteosyntésu )

  • u infikovaných zlomenin a pakloubů
  • svorkový ZF, 2+2
  • začínáme ulnou, která je jednodušší pro lepší přístupnost a přímý tvar
  • u radia cave na v proximální části se obtáčející r. profundus n. radialis , proto se snažíme šrouby

zavádět z laterální strany

Dle závěrů AO symposia v Davosu 98 roku na předloktí patří spíše dlahy než nitrodřeňová fixace

Dle recentních literálních udajů je budoucnost synthesy předloktí v úzkých dlažkách s monokortikálními šrouby ( PC fix )

komplikace :

  • infekt
  • neurovaskulární poranění ( r. profundus n. radialis )
  • nestabilita v proximálním či distálním radioulnárním klou­bu
  • Volkmanova kontraktura
  • radioulnární synostosa
  • pseudoarthosa

Monteggiova fractura

Galeazziho fractura

Izolované fractury

  • nejč direktním mechanismem
  • vždy nutno vyloučit poranění v proximálním či distálním radioulnárním klou­bu
  • izolovanou zlomeninu radia je lépe operovat
  • u izolované zlomeniny ulny v případě minimální angulace a dislokace možno postupovat

konzervativně

Zpět na seznam příspěvků

Dále by Vás mohlo zajímat:

  • Monteggiova zlomenina

    Monteggiova zlomenina je fractura distální či centrální části ulny a současně luxace hlavičky radia. Monteggiova zlomenina Klasifikace secundum Bado : I. typ: ventrální luxace hlavičky…
  • Léčba artrózy

    Prevence Artróze je třeba předcházet, důležitá je proto prevence . Pokud se artróza již objeví, je třeba ji léčit. Léčba Léčba artrózy závisí na stádiu onemocnění, věku pacienta a toleranci k…
  • Prevence artrózy

    Mezi nejdůležitější prevenci artrózy patří vyvarovat se sedavému způsobu života a přiměřený každodenní pohyb a cvičení. Mezi nejvhodnější sportovní aktivity patří plavání a jízda na kole. Měli…
  • Galeazziho fraktura

    Galeazziho fraktura je fraktura distálního radia a současně luxace hlavičky ulny v distálním radioulnárním kloubu. Etiopatogeneticky : násilná pronace předloktí pří pádu na nataženou ruku …
  • Zranění typická pro volejbal

    Ačkoliv je volejbal bezkontaktní sport, dochází při něm často ke specifickým zraněním. Nejčastěji postiženími hráči jsou blokaři a smečaři. Ke kontaktu dochází většinou na síti, kde při doskoku může…