Zlomeniny distálního femuru

Etiologie:

2 skupiny :

1. old ladies fractures

zlomeniny vysokého věku, v důsledku malého násilí ( nejč. po běžném pádě ) ve výrazně osteoporotickém terénu ( obtížné zajištění stability v porotickém terénu ) převážně extraartikulární

2. young men fractures

důsledek high energy injuries – pády z výšky, dopravní nehody ( součást „dash boad injuries“ ) často součástí polytraumatismu či sdruženého poranění, převážně intraartikulární ( stabilní fixace tříštivých zlomenin je velmi náročná )

AO klasifikace

typ A : extraartikulární zlomeniny

• A1 – jednoduché extraartikulární zlomeniny
• A2 – extraartikulární zlomeniny s metafyzárním klínem
• A3 – komplexní extraartikulární zlomeniny, metafyzární kominuce

typ B : částečně intraartikulární zlomeniny

• B1 – postihující laterální kondyl
• B2 – postihující mediální kondyl
• B3 – frontální ( Hofova zlomenina – unikondylární dorsální )

typ C : intraartikulární

• C1 – jednoduchá meta – epifyzární zlomenina ( bikondylární Y )
• C2 – jednoduchá kloubní, tříštivá metafyzární zlomenina
• C3 – artikulární tříštivá

Klinický obraz:

• bolestivost, functio laesa, …
• hematom v podkolení, hemarthros, …
• deformita : proximální fragment se dislokuje mediálně tahem adduktorů

  distální fragment dorsálně tahem m. gastrocnemius

Diagnostika:

• anamnésa, a úrazový mechanismus
• klinické vyšetření, vč. periferie
• rtg: koleno ve dvou projekcích, kyčel, či pánev

Terapie :

konzervativní :

• zcela výjimečně u nedislokovaných zlomenin

operační :

• v podstatě vždy
• je vhodné obecně pohlížet na tyto zlomeniny jako na intraartikulární – tedy důraz na anatomickou repozici, především kloubních ploch, osově správné postavení a stabilizace umožňující časnou funkční terapii

suprakondylická zlomenina :

• zajištěné hřebování ( ante, či retrogradní )
• rovná dlaha
• anatomické dlahování fy. Waldemar Link
• kondylární dlaha
• dynamický kondylálrní šroub DCS

monokondylární zlomenina

• tahové šrouby, podpěrná dlaha ( umožní časnou mobilizaci, vhodné je zavést tahové šrouby dlahou, pokud je to možné )
• Linkova anatomická dlaha ( diferencovaná na levou a pravou stranu ), event. subcutáně zaváděná, event. monokortikálně stabilizované titanové dlahy se závitem v dlaze, z kožních miniincisí )
• z předu zavedené šrouby na Hofovu zlomeninu

bikondylární zlomeniny:

• stabilizace adaptovaného kondylárního masivu l či 2 tahovými šrouby a kondylární dlaha,
• event. dynamický kondylární šroub po exaktní repozici (distální šrouby v dlaze možno zavést jako tahové – spongiosní, ostatní kortikální, zavedné excentricky dle potřeby )

otevřené zlomeniny , či zlomeniny s výraznou devastací měkkých tkání :

• zevní fixace

Poznámky:

• předpokladem použití intramedulárního zahřebování je možnost uspokojivé, zavřené repozice
• i u zlomenin typu C se nejprve zreponují kondyly ( adaptace kondylárního masivu sešroubováním ), doreponuje se kondylární komplex a diafýza , následuje osteosyntésa zahřebováním či 95° kondylární dlahou , či DCS
• přístup obvykle laterální, možno i mediální či kombinace

Operační techniky:

Kondylární dlaha:

• laterální kožní incise – začíná ve výši kloubní štěrbiny, 2cm laterálně od pately , přechází proximálně

  na zevní stranu stehna , intermuskulárním septem na zadní straně m. vastus lateralis

• zreponovanou zlomeninu dle potřeby. fixovat přechodně dráty, či spongiosnímy šrouby , které možno

  ponechat , tak aby nebránily zaváděné dlaze

• otvor pro čepel dlahy perforujeme asi l,5 cm od kloubní plochy, ve středu horní poloviny výšky

  kondylu , čepel zavádíme rovnoběžně s kloubní plochou

Retrogradní hřebování:

• IMSC Howmedica
• transligamentosní přístup interkondylickou fosou
• retrográdní hřebování je vhodné pro ošetření periprotetických zlomenin
• nerovnosti kloubních povrchů lze diagnostikovat a částečně sanovat arthroscopickým ošetřením

Komplikace :

• poranění a. poplitea a n. tibialis dislokovaným periferením fragmentem
• posttraumatická arthrosa
• omezená hybnost v koleni v důsledku poškození kloubního pouzdra a svalových kontraktur