Zpět na seznam příspěvků

Vývojová kyčelní dysplázie

Poslední úprava: 22.12.2016 | Publikoval: MUDr. Lukáš Galek

Epidemiologie:

  • 6% (od nejlehčích po nejtěžší) – luxace cca v 1% ⇒ koxartróza v dospělosti
  • častěji dívky (hormon relaxin)
Frejkova peřinka a Pavlíkovy třmeny

Historie:

Bedřich Frejka – „Frejkova peřinka“, Pavlíkovy třmínky

Etiologie:

  • multifaktoriální, vlivy endogenní i exogenní
  • ovlivňovány jsou zejména – vývoj acetabula, hlavice femuru, laxicita kloubního p.
  • teorie:
    • o první vadě – dědičnost – polygenně dyspl. acetabula, monogeně domin. dyspl. pouzdra
    • intrauterinní polohy plodu – torze femuru + inklinace jamky – pokud > 60° ⇒ dyspl.
    • o prodlouženém pouzdru – hormonálně ⇒ protažení pouzdra ->dislokace
    • o infekci matky – zejména virové
    • endokrinní poruchy, svalová teorie, teorie o sezónním výskytu (více v zimě), změny v oblasti krčku (větší valgozita a anteverze),
  • teorie o vzájemném vztahu velikosti plodu a dělohy (nejpravděp.)

Anatomie a patologie:

  • Vývoj kyčelního kloubu – začíná mezi 3. a 6. týdnem
  • antetorze krčku – v dospělosti je 12° – 15° ; první retrotorze ⇒ anteverze
  • kolodiafyzální úhel (CD) – při narození 150° ⇒ dospělí 130°
  • anteverze acetabula – od 2° retroverze do 14° anteverze
  • chybí-li iliopsoas ⇒ velká valgozita a anteverze
  • osifikační jádro femuru – od 3. do 10. měsíce
  • Y chrupavka – mizí kolem 13. – 14. roku života
  • acetabulum – deformováno vpředu, everze labra, porušená chrupavčitá část
  • krček femuru – antetorze + valgozita – tlakem ⇒ změny na okraji acetabula

stupně DDH dle Dunna

  • 1. stupeň – polohová instabilita – hlavice v acetabulu, acetabulum eliptické, hlavice ne zcela kongruentní, pouzdro volné, protažené lig. capitis, anteverze 60° – 90°
  • 2. stupeň – subluxace – acetabulum malé, eliptické, hlavička femuru malá, limbus evertovaný, prodloužené kloubní pouzdro
  • 3. stupeň – luxace – deformace acetabula (strmé, mělké, eliptické), výrazná anteverze, inverze limbu, protažené pouzdro, změny limbu, prodlužuje se lig. capitis femoris, zmnožuje se pulvinar, zvětšuje se valgozita krčku a anteverze – svaly zkráceny – hlavně m. gluteus max. et med., zevní rotátory a adduktory, nejvíce je změněn iliopsoas – je hlavičkou vytahován a zařezává se do pouzdra, kde vytváří istmus – tzv. sutkovité pouzdro (tvar přesýpacích hodin)
Grafova klasifikace

Klinické vyšetření

  • anamnéza – průběh těhotenství, virózy, DDH v rodině
  • postavení DK – souměrnost, svalový tonus
  • pohyb končetin – omezení abdukce nebo naopak příliš volný pohyb
  • asymetrie gluteálních rýh, skoliózu
  • Bettmanovo znamení – 90° flexe kyčel+koleno ⇒ koleno na luxované straně níže
  • Ortolaniho příznak – abdukce + flexe ⇒ lupnutí
  • Barlowův příznak – fixovaná pánev + předozadní posun femuru při flexi a abdukci
  • významné je omezení abdukce, mělo by jít při flexi dotknout se kolínky podložky

Sonografie

  • systém trojího síta
    • 1. etapa – v porodnici – klinika + SONO – 3. – 5. den po narození- abdukční balení
    • 2. etapa – na konci šestinedělí – největší výtěžnost
    • 3. etapa – 16. týden, při nejasných nálezech ⇒ RTG
  • hodnocení podle Graafa: rovina prochází středem acetabula, kolmá k rovině vchodu acetabula
  • základní linie – tečna na konkavitu hlavice v místě, kde perichondrium přechází v periost – určuje, jak je hlavice centrována
  • linie kostěného okraje acetabula
  • linie chrupavčité stříšky
  • úhel α – úhel kostěné stříšky – hodnotí kostěný vývoj acetabula, 60° a více
  • úhel β – úhel chrupavčité stříšky – normálně 55° a méně
  • typ I – normální nález, centrovaný kloub, dobré acetabulum
  • typ II – nejrozšířenější forma – centrovaný kloub se zaobleným kostním okrajem
    • α je 50–59°, β větší než 55°
    • terapie – prodloužit abdukční balení
  • typ III – decentrovaný kyčelní kloub – nedostatečné vyvinutá kostěná i chrupavčitá stříška, kloub je decentrovaný, nelze měřit α
  • typ IV – nejzávažnější – končí často otevřenou repozicí
  • sono nenahradí plně rtg, ale může minimalizovat počet rtg
Grafova klasifikace

Rentgenové vyšetření

  • při jakékoli nejasnosti nebo rozporu kliniky a sona
  • Hilgenreinerova linie – spojuje středy Y chrupavek
  • AC úhel – spojnice okrajů acetabula a Hilgenreinerovy čáry, má být do 30°
  • Shentonova linie – křivka jdoucí krčkem femuru a pokračující do mediálního okraje horního raménka stydké kosti
  • Hlavinkova linie – myšlená křivka procházející zevním okrajem kosti kyčelní a zevním okrajem krčku
  • Ombredanova vertikála – kolmice na Hilgenreinerovu linii procházející zevním okrajem acetabula
  • Kopitzův paralelogram – tzv. čtverec jistoty, dolní strana je tvořena horním okrajem epifýzy femuru a horní strana linií stříšky
  • Zahradníčkovo schéma – vertikála spuštěná středem stříšky a horizontála vedená horním okrajem symfýzy – normálně jde vertikála jako tečna mediálního okraje femuru
  • klasifikace:
    • preluxace (dysplázie I.stupně) – acetabulární dysplázie – pouze změna AC úhlu
    • subluxace – kromě AC úhlu je porušena i Shentonova linie a Hlavinkova linie
    • marginální luxace – krátká strmá stříška, hlavice tlačí na zárodečnou vrstvu chrupavčité stříšky a labra
    • luxace – jádro se nalézá v horním zevním kvadrantu, porušena Shentonova a Hlavinkova linie, klinicky – zkrat končetiny, prázdná kloubní jamka
    • na základě rtg indikujeme – u preluxace abdukční balení, u subluxace Frejkovu peřinku či Pavlíkovy třmeny, u luxace hospitalizujeme, distrakční léčba
grafické vysvětlení sonografu

Léčba

  1. Konzervativní terapie
    • hlavní zásada – z kloubu decentrovaného udělat centrovaný a stabilní
    • stihnout než začne chodit
    • prosté abdukční balení – 2 nebo 3 pleny naširoko mezi nožky, abychom zajistili flexi v kyčlích a kolenou a současnou abdukci
    • abdukční peřinka (Frejkova), Pavlíkovy třmínky – u subluxací (jen, když nejsou kontraktury, jinak je riziko nekrózy hlavice)
    • distrakční režim – za hospitalizace u marginální a ilické luxace
      • u postýlky je rám a dítě je za nohy zavěšeno (jako bychom ho chtěli roztrhnout)
      • nejčastější chybou je nasazení retenční pomůcky, centraci musíme udělat šetrně, nenásilně
      • při distrakci užíváme jen takových poloh, kdy není ohrožena hlavice ischemií
        • bezpečná zóna (safe zone) – flexe v kyčli 90–120°, abdukce 50–70°
        • stabilní zóna (stable zone) – poloha, kdy je kyčel centrována a stabilní, musí být v rámci safe zone!
      • dítě snímáme jen na krmení a hygienu
  2. Operační terapie
    • 4 základní typy operací
      • 1) otevřené (krvavé) repozice
      • 2) extraartikulární výkony na femuru
      • 3) pánevní osteotomie či acetabuloplastiky
      • 4) kombinace těchto výkonů
    • operujeme, když máme nějakou repoziční překážku
      • extrakapsulární překážky – zkrácený iliopsoas, zkrácené adduktory
      • intrakapsulární překážky – invertovaný limbus, pulvinar acetabuli, zbytnělé lig. transversum acetabuli, velká anteverze
      • operujeme obvykle po neúčinné distrakční léčbě
      • otevřené repozice – provedeme zakloubení, zašijeme, fixujeme sádrou
      • různé typů operačních přístupů se jmenují podle autorů – Ludolffův, Collonův…
      • když je velká anteverze, dělá se subtrochanterická osteotomie s abreviací a fixací dlažkou a šrouby
      • po 18. měsíci věku již není mělké acetabulum schopné udržet hlavici a musí se k operaci přidat i pánevní osteotomie

Salterova pánevní osteotomie

  • korekce špatně orientovaného acetabula, aby byla kyčel stabilní
  • osteotomii uděláme supraacetabulárně do incisura ischiadica se zavede pila, protne se pánev, vloží se tam štěp, takže se acetabulum sklápí vpřed a laterálně
  • výhodou je, že je acetabulum zachováno, jde tedy o fyziologické poměry v kloubu

Pembertonova pánevní osteotomie o operoval hlavně indiány kmene Navajo

  • Steelova trojí osteotomie

o u pacientů nad 6 let – osteotomie všech tří pánevních kostí, úprava pozice acetabula a transfixace Ki dráty

  • Chiariho osteotomie

o horizontální osteotomie s podsunutím distálního fragmentu mediálně o nevýhoda – hlavice nebyla kryta přirozenou chrupavkou, zmenšení prostoru pánve

Zpět na seznam příspěvků

Dále by Vás mohlo zajímat:

  • Léčba kmenovými buňkami

    Léčba kmenovými buňkami spočívá v aplikaci tělu vlastních buněk do postiženého kloubu. Vlastnosti kmenových buněk: Kmenové buňky obsahuje tělo každého z nás. Jejich základní vlastností je…
  • Artroskopie kyčle

    Důvody ( indikace) operačního výkonu: Artroskopie (ASK) je miniinvazivní operační metoda. To znamená, že operační přístup je pouze pomocí drobných kožních vpichů, bez nutnosti větší operační rány.…
  • Bursitida - příznaky a léčba

    Původ obtíží Pokud dochází k častému namáhání nebo přemáhání kloubů, může dojít k rozvinutí bolestivého zánětu tíhového váčku (bursy či burzy) nazývaného bursitida (burzitida). K bursitidě dojde,…
  • Zranění typická pro volejbal

    Ačkoliv je volejbal bezkontaktní sport, dochází při něm často ke specifickým zraněním. Nejčastěji postiženími hráči jsou blokaři a smečaři. Ke kontaktu dochází většinou na síti, kde při doskoku může…
  • Sudeckův syndrom

    dříve též nazývaný algoneurodystro­fický syndrom Sudeckův syndrom je komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS). Může mu předcházet trauma dané oblasti, ale někdy může být též bezúrazový. …