Zpět na seznam příspěvků

Bolesti zad, bolest v kříži (low back pain)

Poslední úprava: 22.12.2016 | Publikoval: MUDr. Lukáš Galek

Jako low back pain se označují bolesti dolní bederní páteře.

Epidemiologie

30% všech pac.

bolesti zad

Anatomie:

  • páteř trvale ve svislé poloze → zatěžování předního biomechanického sloupce páteře (obratlová těla, disky a podélné vazy) → tah a tlak na zadní sloupce (klouby obratlů)
  • na kostech senzitivní zakončení, která při mikrofrakturách osteoporotické páteře anebo přetlaku při růstu nádoru mohou být zdrojem bolesti.
  • Intervertebrální disk – zevně anulus fibrosus, nucleus pulposus, neobsahuje senzitivní zakončení (jsou na povrchu disku pod podélnými vazy)
  • Intervertebrální klouby = zadní biomechanický sloup
  • Svalstvo – posturální svalstvo /m. multifidus a část hluboké skupiny/ – ovládáno mozečkem a gamma systémem nervových vláken. Pracuje mimo vědomí → přetížení → křeče (= myogelóza) → ischemie → jizva → větší zátěž ostatních vláken → ischemie ->… = bludný okruh /“ Myofascial cycle“ /. – nejvíce u lidí středního věku. Nepravidelné přetěžování a podchlazení → akutní sy. paravertebrál­ních spamů

Etiologie:

  • Vrozené změny
    • sakralizace L obr / lumbalizace S obr. Asymetrická sakralizace, anebo lumbalizace / tzv. megatransversus, nebo Bartolottiho syndrom/
    • asymetrie intervertebrálních kloubů → omezení normálního pohybu → přetížení segmentů nad poruchou → artróza
    • asymetrie délky dolních končetin → posturální skolióza
  • akutní dekompenzace vzniklé spondylartrózy → lumbago / tzv. ústřel/., akutní prudké bolesti, chronická spondylartorza je velmi častým zdrojem chronické lumbalgie.
  • hyperlordóza bederní – horizontálně postavené sakrum (nejčastěji u M. Scheuermann)
  • Bastrup syndrom a Baastrup fenomén = chronické dráždění proc. spin. → nearthros → hyperlordóza + snížení disků.
  • Spondylolistéza- bolest jednostranná, v hloubce paravertebrálního svalstva, závislost na zátěži → postupně radikulární symptomatologie → při progresi operace
  • Tumory páteře
    • Benigní.
      • Osteoid osteom (mladí), silnou bolest v noci, ústup po acylpyrinu. RTG: v pediklu, v oblouku zahuštění ; L: extirpace
      • benigní osteoblastom, Pagetova choroba (→ vznik stenózy páteřního kanálu; ALP)
      • extradurální – meningeom, neurinom, neurofibrom / intradurální – hemangiom, gliomy; Dg: MRI
    • Maligní nádory.
      • maligní myelom (Kahlerova nemoc) – celá páteř + na lebce kulaté osteolytické ložiska; Dg: Bence-Jonesovy bílkovina v moči , vysoká sedimentace bez teplot, zvýšená alkalická fosfatáza
      • osteoblastom → lokální osteolytická destrukce
      • metastázy (prostat prostata – osteopl. / ca prsu a ostatní – osteolyt.); Dg: lokální atypické noční bolesti, zvýš. ALP, změny konc. Ca a P
postižení intervertebrálních disků
  • Trauma
    • zlomenina + hematom – L: ortéza
    • distenze vazů, intramuskulární ruptury při práci, anebo při sportu – L: fyzikální léčba + RHB, analgetika.
  • Osteoporóza – úbytek kostní tkáně (trámčiny+ kostní bb.); Dg.: RTG (úbytek 4O%), densitometrie, LAB ; E: u žen po menopauze → mikrofx. trámců obratlových těl → deformace → klínové, rybí, sekyrové obratle, kyfóza torakolumbálního přechodu. ; L: farmakotp. / chirurg. (výplň obralových těl, zahuštění kostní struktury pomocí kostního cementu)
  • Zánětlivá onemocnění.
    • Revmatoidní arthritida – prudké znehybňující bolesti.
    • Ankylosující spondylitida /Bechtěrewova nemoc, Marie-Strümpell disease/ – muži kolem 30let; nejčastěji SI klouby a LS přechod ; bolest chronická, ztuhlost, startovací obtíže ráno, ponámahová bolest. KO: snížení pohyblivosti páteřních kloubů. Dg: HLA b 27, artrotické změny v RTG obraze na SI kloubech. L: antirevmatika + RHB
  • Akutní infekce.
    • Bakteriální nespecifická spondylitida – hematogenní cestou, KO: prudké bolesti, sepse. Abscesy v kosti, šíření na okolí obratle, možný útlak míchy
    • Specifický zánět páteře – subfebrilie, ↑ FW, noční pocení, pozitivní TBC test, RTG: destrukce disku. Léčba imobilizace + ATB
  • Degenerativní změny páteře
    • Degenerativní spondylósa (osteochodróza disku) – snížení disku, sklerotizace ploténky obratle, osteofyty. Nejvíce postiženy L4–5-S1. → omezení prostoru pro nn. kořeny → radikulární symptomaltologie. Léčí se jen sekundární změny.
    • Spondylartróza = artrotické změny v intervertebrál­ních kloubech, doprovází osteochondrózu disku. Akutně vznikají při dekomenzaci artrózy mikrotraumatem / zátěží. L: imobilizace v ortéze , antirevmatika, fysikální léčba. Foraminální stenózy operační léčba.
    • Herniace disku – Degenerative disc disease – trhliny v anulus fibrosus → protržení → vyhřeznutí nucelus pulposus. Etiol: mikrotraumata, zátěž. Nejčastější útlak míšního kořene, který vychází o jeden segment níže – tzn. herniace disku L4–5 tlačí na kořen L5. KO: Prudká bolest s reflexní blokádou pohybu, reflexním úklonem trupu od postiženého kořene. Napínací manévry pozitivní, hypestezie + motor. deficit postiženého kořene. L: 4T klid na lůžku, antirevmatika, pak mobilizace a opatrně fyzikál. léčbu. Pokud přetrvává motor. deficit → diskektomie s deliberací kořene
    • Stenóza páteře – degenerativní (osteochondróza, spondylartróza, herniace d.) / kongenitál. Absolutní stenóza – v oblasti L4 pod 2 mm (14–16 mm norma) KO: vertebrogenní klaudikace, radikulární léze. V klidu se bolest vytrácí. Kořenové postižení nebývá jednosegmentální (jako při herniaci disku), ale polysegmentální, tzv. lampasová bolest v průběhu iliotibiálního traktu kombinovaná s těžkou motorickou lézí nebo syndromem kaudy.
  • Lumbální segmentální instabilita – hypermobilita L páteře – mechanická instabilita = rozdíl mezi flexí a extenzí v jednom segmentu páteře 18 a víc stupňů → radikulární bolesti DK. L: ortéza + RHB / operace
  • Failed back surgery syndrom = větší obtíže než před op. (nejčastěji po resekci herniace disku). Etio neznámá (jizvení durál. vaku). L: ambulance bolesti
    • primárně nevhodný pacient pro op: (yellow flags): hysterie, neurastenie, neurózy, nespavosti, zažívacích obtíží, gynekologických obtíží, závažné problémy sexuální, v rodině, nebo zaměstnání.
    • Simulant a invalidní důchodce – drobné úrazy páteře, distorze a distenze při dopravních nehodách → soudní spory, získání pracovní neschopnosti, anebo invalidního důchodu
CT páteře – hernice disku

Vyšetření a léčba:

  • CT, RTG, MRI
  • anamnéza, dotazník (OSWESTERY), sociální pozadí, postavení v zaměstnání
  • klinické vyšetření:
    • antalgický úklon, zkrat DK, úlevová poloha v předklonu / záklonu, pohyb, svalové spasmy
    • Chůze po patách / špičkách, dřep (oslabení kořenů L3–4–5-S1)
    • antalgický předklon + úklon
    • extenze DK vsedě na židli → napínací manévr (lze odhalit agravaci radikulárních obtíží)
    • reflexu patelár. a Achill. šl., vyšetření dermatomů
    • vleže na zádech – Lassegue (posit při fl. do 30°), Patrikův test (zevní kotník na koleno druhé DK – při tlaku na koleno bolest → postižení kyčle)
    • vleže na břiše
      • trnové výběžky – prudká bolest v intespinosním prostoru L4–5 nebo Sl → akutní synovialitidu = Bastrupuv sy. – příčinou ústřelu = akutní lumbago.
      • paravertebrálně → svalové spasmy / bolestivost intervertebrál­ního kl.
      • tlakem na trnové výběžky → pohyb obratlů → diskogenní příčina / akutní synovialitida
      • hyperextenze v kyčel. kl. → bolest n. femoralis → radikulární léze.
  • LAB
  • úbytek na váze, noční bolesti a osteolýza → maligní proces
  • velký úraz (mladí) / malý úraz (staří) / osteoporóza → postižení kaudy (poruchou sfikt, sexuál. dysf., motor. léze)
  • Pokud stav > 4T → MRI

Léčba:

  • Prostá bolest zad (vztah k anatom. str. – vazy, disky, …) – uskřinutí nervového kořene, akutní synovialidita → analgetika + úlevové polohy, trakce za DK, lokál. KS → po pár dnech komplexní RHB – cvičení mobility měkkých tkání, kloubů a vazů, obnovení stability zad, posílení břišní stěny
    • nepředepsat jen antirevmat. + klid ! → vysvětlit že se stav během 6T zlepší, že by měl udržovat pohyb, chůzi, ležení v úlevové poloze, vyhýbat se bolesti
  • Komplexní chronická bolest – mutifaktoriáloní – potíže spojené s omezením tělesné aktivity a přibíráním na váze
    • RF: bolest > 6M, nejasně definované příznaky, citové zabarvení příznaků, deprese, poruchy spánku. Léčba interdisciplinární – fysioterapeut, rehabilitační lékař, psycholog, chirurg.
  • Chirurgická léčba jen u radikul. léze nebo vertebrogenní klaudikace (! NE u akutních bolestí – vyjímka je spondylolistéza).
  • RHB – začátku elektroléčba, trakce, později naučit správné cvičení a obnovit sval. kondici
  • Chiropraxe = manipulační léčba – úleva bolestí a zlepšení hybnosti. 4–8 sezení a pokud nepřinesu očekávaný výsledek → vysadit léčbu.
  • akupunktura, aplikace KS, masáže → malý úspěch
  • Kontroly: u akutních do týdne. Pokud se stav nelepší / nejistota dg → odeslání nemocného na jiné odborné pracoviště
Zpět na seznam příspěvků

Dále by Vás mohlo zajímat:

  • Skolióza

    Jako skolioza se označuje rotační deformita páteře a žeber v rovině frontální. Příčina vzniku není jasně dána, ale nejzávažnější budou genetické faktory. – také jako následek neuromuskulárních,…
  • Poranění při autonehodách

    Poranění při autonehodách o palubní desku se nazývají též dashboard injury. Příčiny Vzniká nárazem končetiny ohnuté v kolenním kloubu o palubní desku. Často je součástí polytraumatu a sdružených…
  • Bolesti kostrče

    Příčina Prudké dosednutí na zadek → porušení skloubení křížové kosti a kostrče, luxací nebo luxační zlomeninou, k násilné ventrální angulaci kostrče. Patofyziologie Akutní poúrazové bolesti…
  • Vrozené ortopedické vady

    jsou takové, se kterými se dítě rodí, i když nejsou zjistitelné při porodu vývojovou kyčelní dysplázii zjišťujeme do 3. měsíce po narození, neurogenní pes eguinovarus až v 10. roce života …
  • Spondylolistéza

    Spondylolisthesis = olisteza = jako spondylolistéza se označuje skluz vyššího obratle po níže uloženém začíná často jako spondylolýza = rozpuštění pars interarticularis = „obojek psa“ – na RTG…